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為期9個月,咸寧重拳打擊騙取醫保基金欺詐行為!

信息來源:咸寧網     發布日期:2019-04-03    【字體:

  3月27日,市打擊欺詐騙取醫保基金專項治理工作領導小組辦公室印發通知,啟動為期9個月的全市醫保基金專項治理,打擊欺詐騙取醫保基金行為。

  根據方案,我市將聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為,以定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保人員為主要整治對象,以住院和門診服務、藥店購藥服務、經辦管理服務為主要檢查內容,以開展定點醫藥機構全覆蓋式監督檢查、加強經辦機構內部控制、落實智能監控全覆蓋、推進醫保監管誠信體系建設為主要抓手,集中資源力量、聚焦重點問題,逐一排查,實現對高發、多發醫保基金領域違法違規行為的有力打擊。

  重點檢查全市1323家定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫保基金的行為。針對二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

  盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為,被列為對定點零售藥店的重點查處內容。內審制度不健全、基金稽核不全面、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用等被列為對經辦機構檢查內容。針對醫師,重點查處不合理診療行為。針對參保人員,重點查處違規就醫購藥行為。同時,套取挪用醫保扶貧資金,以及截留、擠占私分社會救助資金、物資等也將是此次治理的重點。

  市打擊欺詐騙取醫保基金專項治理工作領導小組辦公室負責人表示,治理行動將以零容忍的態度,對違法違規問題采取解除定點資格、解除醫師處方權、錄入信用記錄、移交司法機關等方式,嚴格依法依規分類處理。

  目前,我市正在完善舉報獎勵實施辦法,進一步激發舉報人對欺詐騙保問題投訴舉報的積極性。同時,建立舉報線索核查機制。4月,將啟動打擊欺詐騙保宣傳月活動,張貼宣傳海報,公布舉報電話,發放宣傳折頁,廣泛發動社會監督、參與打擊騙保。

   

  (一)檢查定點醫療機構(1323家) 

  重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫保基金的行為。包括但不限于以下行為:

  1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院的;

  2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡,為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務的;

  3.人證不符、掛名住院、虛構醫藥服務、偽造醫療文書和票據的;

  4.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的;

  5.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費的;

  6.串換藥品、耗材、物品、診療項目,將應由個人負擔的醫療費用計入醫療保障基金支付范圍的;

  7.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

  8.不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。

  針對各類定點醫療機構多發、高發的違規行為特點,聚焦重點,分類打擊,對應施策,按照其服務特點重點查處以下違規行為:二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

  (二)檢查定點零售藥店(744家) 

  重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬,是否存在串換藥品、物品,刷社會保障卡套取醫保基金的行為。包括但不限于以下行為:

  1.聚斂盜刷社保卡、為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療用品的;

  2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

  3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

  4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

  5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

  (三)檢查經辦機構(7家) 

  對經辦機構以及承辦基本醫保和大病保險的商保機構,重點檢查管理經辦服務方面的違規行為,包括但不限于以下行為:

  1.內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位的;

  2.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續、違反規定支付醫療保障費用的;

  3.內部人員“監守自盜”、“內外勾結”的;

  4.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

  (四)檢查醫師及參保人員 

  針對醫師,重點查處不合理診療行為等。包括但不限于以下行為:

  1.開大處方、過度檢查、過度給藥的;

  2.串換藥品、耗材、物品、診療項目,將應由個人負擔的醫療費用計入醫療保障基金支付范圍的;

  3.虛構醫藥服務、偽造醫療文書的;

  4.其他不合理診療和違法違規及欺詐騙保等行為。

  針對參保人員,重點查處違規就醫購藥行為。包括但不限于以下行為:

  1.偽造虛假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

  2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

  3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品、耗材等,倒賣非法牟利的;

  4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

  (五)醫保扶貧領域 

  重點查處扶貧資金虛假立項、套取挪用資金等行為。

  (六)社會救助領域 

  重點查處套取、截留、擠占、挪用、私分社會救助資金、物資等行為。

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